Недавно представленный калькулятор риска сердечно-сосудистых заболеваний , который измеряет риск сердечного приступа и инсульта у пациента, лучше откалиброван и точнее предыдущей версии, но если текущие рекомендации по лечению холестерина и артериальной гипертензии останутся неизменными, новый калькулятор может иметь непредвиденные последствия, согласно исследованию Гарвардской медицинской школы.

Анализ, опубликованный 29 июля в JAMA , предполагает, что новый калькулятор риска сделает почти 16 миллионов человек не имеющими права на лечение в соответствии с текущими пороговыми значениями, которые определяют клинические решения о том, кому следует получать препараты для снижения уровня холестерина и артериального давления.

Изменение в доступности лечения будет наиболее выражено среди мужчин в возрасте от 50 до 69 лет. По прогнозам анализа, вызванное этим снижение доступа к статинам и терапии артериального давления может привести к 107 000 дополнительных сердечных приступов и инсультов в течение 10 лет.

«Вывод из нашего исследования заключается в том, что обновление оценки риска без пересмотра пороговых значений лечения может изменить рекомендуемую медицинскую помощь для миллионов американцев», — сказал первый автор исследования Джеймс Диао, врач-ординатор в больнице Brigham and Women\’s Hospital.

Таким образом, исследователи утверждают, что запуск нового инструмента оценки риска — это хорошая возможность пересмотреть пороговые значения риска.

«В основе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежат два элемента: прогнозирование риска и выбор времени лечения для предотвращения сердечного приступа или инсульта, поэтому я был бы обеспокоен, если бы мы изменили только одну сторону этого уравнения, не пересмотрев другую сторону, а именно порог лечения», — сказал старший автор исследования Радж Манрай, доцент кафедры биомедицинской информатики в Институте Блаватника при HMS.

Периодическая перекалибровка оценок риска
Оценка 10-летнего риска возникновения у человека сердечного приступа или инсульта стала краеугольным камнем усилий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди здоровых людей и предотвращению их рецидива среди людей, перенесших сердечные приступы и инсульты.

Такое индивидуальное прогнозирование риска, наряду с другими мерами общественного здравоохранения, способствовало усилиям по сокращению числа жертв заболевания, которое по-прежнему уносит больше жизней , чем любое другое заболевание в Соединенных Штатах и ​​во всем мире, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении за последние несколько десятилетий.

В ноябре 2023 года Американская кардиологическая ассоциация представила обновленный калькулятор под названием PREVENT, который был разработан с использованием более новых данных, отражающих изменения в численности населения и тенденции сердечно-сосудистых заболеваний за последние 10–20 лет.

Новый калькулятор обеспечивает 10-летние оценки риска для пациентов в возрасте от 30 до 79 лет и 30-летние оценки риска для пациентов в возрасте от 30 до 59 лет. Как и его предшественник 2013 года , новый инструмент включает стандартные сердечно-сосудистые показатели, такие как холестерин и высокое кровяное давление, но он также включает новые переменные, такие как функция почек.

В отличие от предыдущего калькулятора, PREVENT исключает расу, признавая идею о том, что раса — это социальный, а не биологический конструкт. Новый калькулятор также включает опции для включения сахара в крови, белка в моче и почтового индекса района, а также призывает начинать оценку риска в возрасте 30 лет вместо 40.

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии пока официально не одобрили новый калькулятор, но некоторые врачи уже используют онлайн-калькулятор организации для руководства лечением пациентов.

Прогнозирование клинических эффектов нового калькулятора
Исследователи основывали свои прогнозы на данных почти 7700 участников в возрасте от 30 до 79 лет из Национального обследования здоровья и питания США и применили калькуляторы риска 2013 и 2023 годов для оценки риска и результатов с помощью каждого инструмента.

На основе этого анализа исследователи прогнозируют, что новый калькулятор риска переклассифицирует почти половину населения США в категории с более низким риском. Очень немногие люди (менее 0,5% населения) будут переклассифицированы в категории с более высоким риском в соответствии с новым калькулятором.

Затем исследователи проанализировали соответствие критериям лечения статинами и антигипертензивными препаратами с использованием современных критериев, которые предусматривают лечение большинства пациентов со средним и высоким риском и проведение целенаправленной беседы с пациентами с пограничным риском.

Согласно этой новой классификации риска и текущим критериям лечения, более 14 миллионов человек больше не будут иметь права на прием статинов, снижающих уровень холестерина, а 2,6 миллиона человек больше не будут иметь права на прием лекарств, контролирующих высокое кровяное давление .

Изменения в приеме лекарств
Согласно новому калькулятору риска, 67,5 млн человек получат рекомендации по лечению статинами по сравнению с 81,8 млн человек по инструменту 2013 года. Наибольшие изменения произойдут среди мужчин, взрослых в возрасте 50–60 лет и чернокожих.

Анализ также показывает, что, хотя PREVENT может оценить риск среди более молодых пациентов (в возрасте 30–79 лет) по сравнению с предыдущим калькулятором (откалиброванным для возраста 40–79 лет), очень немногие молодые люди (в возрасте 30–39 лет) будут соответствовать критериям для лечения с помощью нового инструмента оценки риска.

Однако исследователи отмечают, что использование нового калькулятора риска в младшей возрастной группе все равно может обеспечить ценную долгосрочную оценку риска, что может способствовать улучшению мониторинга и профилактики.

Анализ также показывает, что сокращение использования статинов, снижающих уровень холестерина, может сократить число новых случаев диабета почти на 57 000. Статины связаны с повышенным риском диабета.

Согласно новой формуле риска, 72,7 млн ​​взрослых будут иметь право на лекарства от давления по сравнению с 75,3 млн по формуле 2013 года. Изменение коснется в основном взрослых мужчин в возрасте от 50 до 69 лет и затронет чернокожих пациентов больше, чем белых — 2% чернокожих взрослых не смогут получать лечение от давления по сравнению с 1,4% белых взрослых.

Анализ показал, что в целом 15,8 млн человек потеряют право на статины и лечение гипертонии в соответствии с модифицированным калькулятором риска.

Новые сердечные приступы и инсульты
Чтобы оценить количество будущих сердечных приступов и инсультов, вызванных этим изменением, исследователи подсчитали величину снижения риска, которое исчезнет из-за отсутствия профилактической терапии среди новых неподходящих пациентов. Другими словами, они оценили количество сердечных приступов и инсультов, которые больше не будут предотвращаться при отсутствии лечения.

Авторы подсчитали, что в течение следующих 10 лет несоответствие новым требованиям к лекарственным препаратам может привести к сердечному приступу или инсульту у 107 000 человек.

Удаление расы из перекалиброванного калькулятора присвоит более низкий риск большему количеству чернокожих американцев и сделает большее количество из них не имеющими права на терапию, по сравнению с предыдущей версией калькулятора, которая включала расу в качестве увеличителя риска. Но анализ не прогнозировал непропорционального роста числа сердечных приступов и инсультов у недавно не имеющих права на терапию чернокожих американцев по сравнению с белыми американцами.

Это удивительное открытие, отмечают исследователи, вероятно, связано с существовавшими ранее различиями в доступе к профилактической сердечно-сосудистой помощи. По словам исследователей, это означает, что поскольку многие чернокожие люди изначально не получают профилактических преимуществ от лечения пятен и артериальной гипертензии, они не испытают роста сердечно-сосудистых событий из-за потери права на получение помощи.

«Мы предполагали, что если чернокожие люди станут непропорционально реже получать статины, у них, по прогнозам, будет непропорционально больше сердечных приступов и инсультов, но наши данные не отражают этого ожидания», — сказал Диао.

«Мы думаем, что это может быть связано с тем, что меньшее количество чернокожих американцев имеют доступ к этим лекарствам и рекомендуемой медицинской помощи изначально. Это явный случай того, что два зла не дают одного добра».

Лечить или не лечить
Пороговые значения риска имеют большое значение на уровне популяции, и их влияние на решения о лечении реально, говорят исследователи, однако на индивидуальном уровне решение о лечении всегда должно выходить за рамки калькулятора риска, поскольку ни одно уравнение риска, каким бы точным оно ни было, не будет в полной мере отражать риск каждого пациента.

Индивидуализированная оценка риска и выбор лечения, отметили исследователи, должны выходить за рамки ввода переменных в цифровой калькулятор. Расчет риска пациента является важным первым шагом, но этот риск должен быть дополнительно индивидуализирован, поскольку врач получает от пациента дополнительные данные, включая семейный анамнез, образ жизни и другие состояния, которые могут способствовать сердечно-сосудистым заболеваниям, но не обязательно могут быть учтены в калькуляторе риска .

Аналогичным образом, врачам важно понимать ценности пациента — его готовность принять более высокий или более низкий риск по сравнению с его терпимостью к возможным побочным эффектам лечения.

«Такое тонкое принятие решений, которое должно происходить в кабинете врача, означает, что после тщательного разговора два человека с одинаковым предполагаемым уровнем риска могут оказаться на разных схемах лечения», — сказал Манрай. «И это хорошо».