Исследование выявило всплеск случаев СДВГ в Хэллоуин, что подчеркивает важность когнитивных искажений в медицине
В медицине первым шагом является точный диагноз. Однако многие состояния, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), требуют от врачей полагаться на более субъективные критерии, такие как наблюдение за симптомами или поведением. Это открывает двери для когнитивных предубеждений и внешних факторов, влияющих на медицинские оценки.
В недавнем рабочем документе «Хэллоуин, СДВГ и субъективность медицинской диагностики», опубликованном в Национальном бюро экономических исследований , исследователи из Гарварда увидели возможность для естественного эксперимента в празднике, который, как правило, делает детей гиперактивными.
Задаваясь вопросом, влияют ли изменения в поведении молодых пациентов, связанные с волнением от ношения костюма и сбора конфет на Хэллоуин, на диагностику СДВГ, они проанализировали данные о более чем 100 миллионах педиатрических визитов. Они обнаружили 14%-ное увеличение диагнозов СДВГ у детей на Хэллоуин по сравнению с 10 окружающими буднями.
Мы поговорили с двумя авторами исследования — Анупамом Б. Джена, профессором политики здравоохранения имени Джозефа П. Ньюхауса в Гарвардской медицинской школе, и Кристофером Уоршемом, доцентом медицины в HMS, — об их выводах. Эта беседа была сокращена и отредактирована.
Как диагностируется СДВГ?
Уоршем: Говоря простым языком, СДВГ диагностируется педиатрами и специалистами по детскому психическому здоровью с течением времени. Цель состоит в том, чтобы оценить модель поведения в школьной и домашней жизни, собрав информацию от родителей и учителей. При этом фактический диагноз будет поставлен в определенный день. И поэтому, когда врач ставит этот диагноз, условия, происходящие в этот конкретный день, могут повлиять на то, будет ли случай, который находится на грани, [диагностирован как] СДВГ.
Джена: Есть формализм, который входит в диагностику, но в конечном итоге диагноз должен быть поставлен. Это снимок определенного дня. Это не лабораторный тест.
Какую роль играет субъективность?
Уоршем: Фактические диагностические критерии СДВГ имеют встроенную субъективность. Некоторые из диагностических критериев: «Этот ребенок беспокойный? Этот ребенок много двигается? Он беспокойный? Он говорит, когда ему не следует говорить?» Если вы воспитатель детского сада и вы наблюдаете за поведением ребенка, вы сравниваете его со своим представлением о том, как должен вести себя детсадовец. И это будет варьироваться от учителя к учителю.
На Хэллоуин мы можем сосредоточиться на субъективности доктора. У них будет эта последняя часть, а именно, как ребенок ведет себя перед ними в этот день.
Джена: Вы могли бы ожидать реакции на Хэллоуин от ребенка, у которого либо СДВГ, либо у которого есть риск СДВГ, потому что это захватывающий праздник. Хэллоуин — это как тест на стрессоустойчивость.
Почему неправильный диагноз имеет значение?
Джена: Допустим, диагностируют двух или трех детей. Двое могут быть диагностированы в нехеллоуинские дни, а трое — в хеллоуинские. Третий ребенок — это дополнительный рецепт на лекарство.
Уоршем: Часть этого относится к более широкому обсуждению СДВГ. Приближаясь к 10% детей, диагноз ставится больше мальчикам, чем девочкам. Это много детей. И вопрос в следующем: действительно ли это расстройство? Это некий диапазон нормы? Являются ли лекарства правильным ответом? Это огромный спор как в медицинских, так и в образовательных кругах. Существуют опасения как по поводу чрезмерной диагностики, так и по поводу чрезмерного лечения СДВГ у детей, которым лекарства не принесут пользы и могут навредить. А также есть опасения по поводу недостаточной диагностики и недостаточного лечения детей в исторически недостаточно обслуживаемых группах населения.
Проливает ли ваше исследование свет на саму проблему СДВГ?
Джена: Это подчеркивает субъективность диагноза. Диагнозы психического здоровья отличаются от диагнозов физического здоровья. Правительство относится к ним по-разному. Медицинские страховщики относятся к ним по-разному. Способ их диагностики отличается, в каком-то смысле это обязательно. В случае с психическим здоровьем нет лабораторного теста, который вы можете сделать. Вопрос для нас в том, насколько важна субъективность и как вы измеряете, какие факторы влияют на субъективность?
Какие меры контроля, по вашему мнению, следует ввести?
Уоршем: Существует много литературы, поддерживающей идею, по крайней мере, информировать людей о возможности когнитивного предубеждения. В этом случае, "Эй, сегодня Хэллоуин! Вы можете рассматривать этого пациента немного иначе, чем вы бы рассматривали его в ином случае. Помните об этом, когда будете ставить диагноз". По крайней мере, посадка этого семени может помочь уменьшить часть предубеждения.
Джена: В моей книге «Случайные действия медицины» мы говорили о находке, сделанной пару лет назад, которая показала, что дети, родившиеся в августе, с большей вероятностью получат диагноз СДВГ, чем дети, родившиеся в сентябре. Причина в том, что дети, родившиеся в августе в штатах, где 1 сентября является границей для поступления в школу, являются самыми младшими детьми в своем классе. Поэтому их поведение немного отличается.
Подразумевается, что у этих детей может не быть СДВГ. Они просто физиологически отличаются, потому что живут на 20 процентов меньше, чем их сверстники из того же класса, которые почти на год старше.
Если вы врач, ставящий диагноз СДВГ, и знаете, что ребенок, которого вы обследуете, родился в августе, вам следует, по крайней мере, сделать паузу, взять тайм-аут и спросить: «Правильно ли я ставлю этот диагноз?»
Вы можете очень легко внедрить такую информацию в электронную медицинскую карту. У вас есть ребенок, которого обследуют, и вы принимаете решение выписать рецепт. Есть несколько моментов, в которых электронная медицинская карта может просто пометить вас и сказать: «Вы знаете о такой возможности?»
Имеет ли это какое-либо значение для других нарушений нейроразвития или психиатрических расстройств?
Джена: В целом, интересно подумать о ситуациях, когда на клиническое решение врача могут повлиять внешние факторы, которые могут повысить вероятность постановки диагноза. Например, предположим, что человек находится в кабинете врача, и врач думает о том, следует ли диагностировать у этого человека депрессию. Ну, если знаменитость недавно совершила самоубийство или в новостях что-то было о депрессии, возможно, этот врач будет ставить этот диагноз чаще просто потому, что он более заметен в его сознании.
Уоршем: Другая сторона медали заключается в том, что этот естественный эксперимент подходит для изучения СДВГ, поскольку Хэллоуин выявляет диагностические критерии СДВГ таким образом, каким он не выявил бы диагностические критерии , скажем, расстройства пищевого поведения.
Измерение специфично для СДВГ, но оно говорит нам, что, возможно, нам следует искать другие обстоятельства, поскольку если мы можем продемонстрировать это здесь, то, возможно, найдутся доказательства того, что это имеет место при соответствующих условиях и для других заболеваний.