Исследователи из Кембриджа сомневаются в том, что новые препараты для иммунотерапии амилоида окажут желаемый эффект и значительно снизят проявления болезни Альцгеймера.

В своей статье в журнале Alzheimer\’s & Dementia группа специалистов из Cambridge Public Health утверждает, что существенные проблемы, включая соотношение риска и пользы, ограниченную приемлемость и высокую стоимость внедрения, ограничат любые преимущества этих методов лечения.

Болезнь Альцгеймера часто называют причиной 70% из 55 миллионов случаев слабоумия во всем мире, хотя определение того, что представляет собой это заболевание, является предметом жарких споров. Одной из характеристик болезни Альцгеймера является накопление кластеров неправильно свернутых белков, один из которых является формой амилоида, что приводит к образованию бляшек в мозге. Каскадная гипотеза, доминирующая теория в этой области, предполагает, что это запускает ряд процессов, которые вместе приводят к симптомам слабоумия.

Прогресс в разработке методов лечения для уменьшения симптомов и замедления прогрессирования на ранних стадиях болезни Альцгеймера был медленным. Однако в последнее время наблюдается ажиотаж вокруг агентов иммунотерапии амилоида, препаратов, которые используют иммунную систему для устранения амилоидной патологии.

Два завершенных рандомизированных контролируемых исследования III фазы иммунотерапии амилоида сообщили о статистически значимом снижении скорости когнитивного и функционального ухудшения по сравнению с плацебо.

Но, как указывает команда Кембриджа, размеры эффекта были небольшими — настолько малыми, что врачу было бы трудно определить разницу между средним ухудшением состояния пациента, принимавшего препарат, и другого, принимавшего плацебо, после 18 месяцев. Препараты также были связаны со значительными побочными эффектами, включая отек мозга и кровотечение; во время испытания фазы III одного из агентов, донанемаба, также было зарегистрировано три смерти, приписываемых лечению.

Важно отметить, что мало что известно о долгосрочных эффектах препаратов за пределами 18-месячных испытательных периодов. Долгосрочные плацебо-контролируемые испытания, которые были бы необходимы для того, чтобы увидеть, есть ли какое-либо клинически значимое замедление снижения, вряд ли будут осуществимы там, где препараты уже одобрены.

Несмотря на это, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США лицензировало два таких препарата. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) рекомендовало отклонить один из них (леканемаб) преимущественно на том основании, что небольшие наблюдаемые эффекты не перевешивают риск побочных эффектов; оно рассматривает другой. Ожидается, что Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании (MHRA) примет решение по обоим препаратам в ближайшее время.

Эдо Ричард, профессор неврологии в Медицинском центре Университета Радбауд в Неймегене, Нидерланды, и соавтор, сказал: «Если эти препараты будут одобрены регулирующими органами Великобритании и Европы и станут доступны, понятно, что некоторые люди с ранней стадией болезни Альцгеймера все равно захотят попробовать эти препараты, учитывая их отчаяние, связанное с этой страшной болезнью. Но вокруг сообщений об этих препаратах много преувеличений, и потребуются значительные усилия, чтобы предоставить пациентам сбалансированную информацию для принятия обоснованных решений».

Освещение в прессе этих препаратов подразумевало, что они подходят для любого человека с диагнозом болезнь Альцгеймера. Однако, хотя испытания включали людей с «ранней симптоматической болезнью Альцгеймера», они исключали тех, у кого были другие состояния, которые могли способствовать возникновению их симптомов. Данные свидетельствуют о том, что люди, участвующие в испытаниях, представляют менее 8% людей в сообществе с ранней болезнью Альцгеймера. Участники испытаний были на 10–15 лет моложе тех, кто обычно обращается в медицинские службы с ранними симптомами.

Ведущий автор, доктор Себастьян Уолш, научный сотрудник NIHR в области общественного здравоохранения в Кембриджском отделе общественного здравоохранения Кембриджского университета, добавил: «В случае одобрения препараты, скорее всего, будут актуальны только для относительно небольшой группы пациентов с болезнью Альцгеймера, поэтому потенциальным реципиентам необходимо будет пройти ряд обследований, прежде чем им будет предоставлен доступ к препаратам. Кроме того, размеры эффекта, наблюдаемые в испытаниях, очень малы, и препараты необходимо будет вводить как можно раньше в процессе заболевания, когда симптомы еще незначительны, а людей на этих стадиях заболевания бывает трудно идентифицировать».

Потребности в ресурсах для развертывания такого лечения, вероятно, будут значительными. Даже если оно будет одобрено только для небольшой части пациентов с болезнью Альцгеймера, гораздо более широкая группа людей должна будет пройти оценку на предмет соответствия требованиям, что потребует быстрой специализированной клинической оценки и тестов. Авторы задаются вопросом, является ли это наилучшим использованием этих ресурсов, учитывая существующую нагрузку на системы здравоохранения. Поддержка также потребуется для большого числа пациентов с болезнью Альцгеймера (потенциально до 92%), признанных несоответствующими требованиям. Те, у кого будет обнаружено недостаточное количество амилоида для соответствия требованиям, могут затем потребовать последующих оценок для определения соответствия требованиям в будущем, с дальнейшими последствиями для услуг, которые это повлечет за собой.

Профессор Кэрол Брейн, содиректор Cambridge Public Health, сказала: «Даже в странах с высоким уровнем дохода масштабное внедрение таких видов лечения является весьма сложной задачей, но большинство случаев деменции встречается в странах с низким и средним уровнем дохода. Системы здравоохранения в этих странах вряд ли будут иметь необходимые ресурсы для предложения этих новых препаратов даже очень узкой группе».

«Другие убедительные доказательства свидетельствуют о том, что внимание к неравенству и опыту в области здравоохранения на протяжении всей жизни людей может иметь большее влияние на показатели слабоумия в популяциях. Большинство видов слабоумия сложнее, чем один белок».

Группа пришла к выводу, что на основании имеющихся данных пока не ясно, сможет ли иммунотерапия амилоидом когда-либо существенно уменьшить страдания, вызванные деменцией, в масштабах всего общества, и мы должны продолжать изучать другие подходы.

Профессор Брейн добавил: «Учитывая старение населения, нам срочно нужны эффективные способы поддержки людей, живущих с деменцией, но хотя нынешние методы иммунотерапии амилоидом могут показаться многообещающими для очень ограниченных групп, очевидно, что эти препараты не смогут решить проблему риска деменции в широких масштабах».