Не все версии Medicare созданы равными — и когда дело доходит до ухода в конце жизни, некоторые версии могут обслуживать потребности пациента лучше, чем другие. Это находится в центре внимания недавно опубликованного исследования Лорен Херш Николас, доктора философии, MPP, медицинского факультета Университета Колорадо и экономиста здравоохранения онкологического центра CU, и ее коллег.

Исследователи проанализировали опыт более миллиона человек, получавших услуги, финансируемые Medicare, в последние шесть месяцев своей жизни. У многих из этих пациентов на момент смерти было одно или несколько ограничивающих жизнь заболеваний, включая рак, слабоумие и терминальную стадию органной недостаточности.

Их статья была опубликована 19 июля в журнале JAMA Health Forum .

Николас и ее коллеги обнаружили, что тип Medicare, в котором зарегистрирован пациент, может иметь значение в том, получит ли он определенное лечение и умрет ли он в больнице или в хосписе .

Нет правильного ответа
Николас и ее коллеги рассмотрели два основных типа Medicare: традиционную Medicare — программы больничного и медицинского страхования (части A и B), предоставляемые правительством; и планы Medicare Advantage — альтернативное покрытие, предоставляемое одобренными Medicare частными компаниями.

«Medicare Advantage — это вариант управляемого медицинского обслуживания, который включает дополнительные преимущества наряду с ограниченными сетями поставщиков», — говорит Николас. «Традиционный Medicare предлагает большую гибкость, в том, что пациенты могут обращаться к врачам, но меньшую финансовую защиту».

Результаты исследования показывают, что не существует единого правильного ответа на вопрос о том, какая версия Medicare лучше всего подходит для пациентов, находящихся на последней стадии жизни, поскольку потребности и желания пациентов и их семей различаются.

«Никто из нас не хочет думать о том, что может заболеть еще сильнее», — говорит Николас, профессор отделения гериатрической медицины, который также является преподавателем Центра биоэтики и гуманитарных наук CU. «Но план Medicare, который вы выбираете, когда вы относительно здоровы, может иметь последствия для того, к какой помощи вы сможете получить доступ в будущем».

«Потенциально обременительно»
Николас говорит, что ее новое исследование «объединило два моих долгосрочных исследовательских интереса. Я работаю над различиями в Medicare с момента написания моей диссертации, которая была сосредоточена в основном на качестве медицинской помощи и потенциально предотвратимых госпитализациях. И я также проделала большую работу по уходу за пациентами в конце жизни , где у нас много проблем с качеством и где мы тратим кучу денег на уход, которым пациенты и их семьи впоследствии часто недовольны, так что это область с большим потенциалом для улучшения».

Исследователи проанализировали записи заявлений, охватывающие последние шесть месяцев жизни 360 430 человек по всей стране, зарегистрированных в программе Medicare Advantage, и 659 135 участников традиционной программы Medicare, которые умерли в период с 2016 по 2018 год. Примерно у половины из них в обеих группах были различные ограничивающие жизнь заболевания.

Для некоторых из этих пациентов определенные инвазивные методы лечения, включая искусственную вентиляцию легких, трубки для кормления или дыхания, внутривенное питание или диализ, могут быть тем, что исследование называет «потенциально обременительными», то есть они «дорогостоящи и не увеличивают продолжительность жизни или не улучшают ее качество». Для других пациентов такие методы лечения могут быть классифицированы как «подходящие».

Аналогично, говорится в исследовании, частые госпитализации в последние месяцы жизни могут быть менее полезными для некоторых пациентов, чем для других. «Несмотря на предпочтение дома, пациенты часто умирают в больницах и домах престарелых, испытывая переходы из одного медицинского учреждения в другое в конце жизни», — говорится в исследовании.

Относительно моделей
В исследовании отмечается, что Medicare Advantage — это управляемая медицинская альтернатива традиционной модели Medicare с оплатой за услуги. Компании, предоставляющие планы Medicare Advantage, получают фиксированные ежемесячные платежи за каждого зачисленного независимо от фактического использования услуг. Таким образом, Medicare Advantage призвана сократить чрезмерное использование медицинских услуг.

«Для пациентов, приближающихся к концу жизни, льготы [программы Medicare Advantage] могут сократить потенциально обременительный уход и поощрить обращение в хоспис, — говорится в статье Николаса, — но также могут ограничить доступ к дорогостоящим, но необходимым услугам».

Николас говорит, что ее исследование показало, что «программа Medicare Advantage была связана с в целом менее агрессивным использованием медицинской помощи в конце жизни — меньшим количеством госпитализаций и менее инвазивной медицинской помощью в случае госпитализации, более низкими показателями таких процедур, как зондовое питание, диализ и искусственная вентиляция легких».

«Но были и некоторые тревожные закономерности», — добавляет она. «После того, как пациент был госпитализирован, те, кто был в Medicare Advantage, с большей вероятностью умирали в больнице, чем где-либо еще, что могло означать, что госпитализация произошла после того, как лечение было отложено, и ничего другого сделать было нельзя».

Николас говорит, что Medicare Advantage «имеет ряд особенностей и стимулов, которые могли бы улучшить качество ухода за некоторыми пациентами на последней стадии жизни, но вас также может беспокоить то, что эти планы отказывают в некоторых видах лечения и оставляют тяжелобольных, уязвимых людей с неудовлетворенными потребностями».

Госпитализация и хоспис
Среди основных результатов исследования:

Пациенты, участвующие в исследовании в рамках программы Medicare Advantage, с меньшей вероятностью получали потенциально обременительное лечение в последние шесть месяцев жизни, чем пациенты, зачисленные в традиционную программу Medicare.
При госпитализации в последние шесть месяцев жизни пациенты, застрахованные по программе Medicare Advantage, с большей вероятностью умирали в больнице, чем участники традиционной программы Medicare, которые с большей вероятностью умирали в другом месте, в том числе в хосписе.
Пациенты Medicare Advantage, госпитализированные в последние шесть месяцев жизни и затем выписанные, с меньшей вероятностью получали уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, чем пациенты традиционной Medicare, и с большей вероятностью получали уход в конце жизни дома.
«Получение менее стационарного и потенциально обременительного ухода в конце жизни может улучшить качество ухода» для пациентов Medicare Advantage, заключает исследование. «Однако большая зависимость от ухода на дому может оставить пациентов с неудовлетворенными потребностями или полагаться на неформальную помощь в уходе» от членов семьи или других лиц.
Ведение беседы
«Наши исследования указывают на необходимость проведения семейного разговора о конце жизни и о том, что члены семьи хотят или не хотят делать, чтобы помочь в этом», — говорит Николас.

Николас отмечает, что ее исследование не различало пациентов с традиционной Medicare, у которых также был дополнительный частный страховой план (часто известный как Medigap) для оплаты дополнительных расходов, и тех, у кого не было плана Medigap. Исследование также не различало различные планы Medicare Advantage, которые часто взимают разные наличные расходы и имеют разные правила обслуживания.